越ヶ谷犬猫クリニック

診察後のお伺い書
診察後のお伺い書

診察の前と後にご提出頂ける「お伺い書」をご用意しました。
ご自宅での症状の説明や、診察の際に伝え忘れてしまったことなどございましたら、お気軽にご利用ください。
病気を治すためには、獣医師と飼い主様のコミュニケーション が大切です。
不安や疑問を残さないことが最良の治療に繋がりますので、是非ご活用くださいませ。

印刷をご希望される場合は、下部のダウンロードリンクをご利用ください。

飼い主様 お名前 
(診察後のお伺い書)
ふりがな
ペットのお名前
メールアドレス
メールアドレス(確認用)
ペットの性別
診断治療について
ご理解いただけましたか?
よろしければ
理由をお聞かせください
その他
ご不明点/お気付きの点など
ございましたらご記入ください

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個人情報の取り扱いについて

越谷犬猫クリニックは個人情報保護法の趣旨に基づき、 個人情報の適正な取り扱い、及び保護に努めます。取得した個人情報は適切に管理し、業務運営上必要な場合に限り利用することとし、個人情報保護法に定める例外を除いて、本人の同意を得ることなく使用することや、第三者への情報提供・開示を行うことはございません。また、お客様本人から訂正及び削除の申し出を受けた場合、ご本人確認をさせて頂いた上で対応致します。

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